Detalii despre raportor

Vă rugăm să ne furnizați datele dumneavoastră de contact, astfel încât să vă putem contacta, dacă este necesar, după investigarea sesizării dumneavoastră.

*câmp obligatoriu

Detalii despre pacient

Vă rugăm să introduceți datele pacientului. Trebuie să completați cel puțin unul dintre câmpuri.

Descrierea evenimentului advers

Categoria de gravitate a evenimentului(lor) advers(e)

Detalii despre tratament

Vă rugăm să furnizați mai multe informații despre tratament