Інформація репортера

Будь ласка, надайте свою контактну інформацію (щоб ми могли зв’язатися з вами в разі виникнення додаткових запитань)

*Обов'язкове поле

Інформація про пацієнта

Будь ласка, введіть дані пацієнта. Потрібно заповнити принаймні одне з полів.

Опис побічної події

Категорія серйозності побічної події

Деталі лікування

Будь ласка, надайте більше інформації про лікування