Nebenwirkungen

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Daten des Melders

Um den Fall gegebenenfalls untersuchen zu können, stellen Sie uns bitte uns die nachfolgenden Informationen für die Kontaktaufnahme zur Verfügung.

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Bitte geben Sie die Patientendaten ein. Zumindest eines der Felder unten ist verpflichtend.

Initialen des Patienten

Geburtsdatum

Alter

Geschlecht

Bitte stellen Sie uns eine genaue Beschreibung der aufgetretenen Symptome zur Verfügung.

Patient verstarb

Lebensbedrohliche Situation

Verursachter oder verlängerter Spitalsaufenthalt

Arzneimittel, das die Nebenwirkung ausgelöst haben könnte:

Bitte geben Sie den Namen des Medikamentes hier an, falls oben nicht vorhanden.

Behandlungsbeginn

Behandlungsende

Begleitmedikation

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Facebook: Facebook liefert eine Serie an Werbeprodukten wie z.B. Echtzeitangebote von Drittanbietern.	12 Monat(e)	Facebook An Aus