Informații despre raportor

Vă rugăm să furnizați următoarele informații pentru a ne ajuta să vă contactăm după investigarea cazului.

Informații despre pacienți

Vă rugăm să introduceți datele pacientului. Cel puțin unul dintre câmpurile de mai jos este obligatoriu.

Descrierea efectului secundar

Vă rugăm să introduceți detaliile simptomelor pe care le-ați experimentat.

Ați experimentat unul dintre următoarele incidente?

Vă rugăm să selectați efectele secundare experimentate în timpul tratamentului

Detalii despre medicamente

Vă rugăm să furnizați mai multe informații despre tratament