Detalii despre raportor

Vă rugăm să ne furnizați datele dumneavoastră de contact, astfel încât să vă putem contacta, dacă este necesar, după investigarea sesizării dumneavoastră.

Informații despre pacienți

Vă rugăm să introduceți datele pacientului. Cel puțin unul dintre câmpurile de mai jos este obligatoriu.

Descrierea evenimentului advers

Vă rugăm să introduceți detaliile simptomelor pe care le-ați experimentat.

Categoria de gravitate a evenimentului(lor) advers(e)

Vă rugăm să selectați efectele secundare experimentate în timpul tratamentului

Detalii despre tratament

Vă rugăm să furnizați mai multe informații despre tratament