Daten des Melders

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Informationen zum Patienten

Bitte geben Sie die Patientendaten ein. Zumindest eines der Felder unten ist verpflichtend.

Beschreibung der Nebenwirkung

Bitte geben Sie alle aufgetretenen Symptome an.

Bitte wählen Sie, ob Folgendes während der Behandlung zutraf

Bitte wählen Sie die während der Behandlung aufgetretenen Nebenwirkungen aus

Details zur Behandlung

Bitte machen Sie weitere Angaben zu Ihrer Behandlung.