Podaci o izveštaču

Molimo vas da navedete svoje kontakt podatke (kako bismo mogli da vas kontaktiramo u slučaju potencijalnih dodatnih pitanja).

Polja označena zvezdicom (*) su obavezna.

Podaci o pacijentu

U ovom odeljku mora biti popunjeno makar jedno polje kako bi se unos informacija mogao nastaviti.

Opis neželjene reakcije

Kategorija ozbiljnosti neželjenih događaja

Podaci o leku

Molimo vas da detaljno opišete primenjivanu terapiju.