Podatki o poročevalcu

Prosimo, navedite svoje kontaktne podatke (da vas lahko kontaktiramo v primeru morebitnih nadaljnjih vprašanj)

*obvezno polje

Podatki o pacientu

Prosimo vnesite podatke o pacientu. Izpolniti morate najmanj eno polje.

Opis neželenega učinka

Ocena resnosti neželenega učinka

Podrobnosti o zdravljenju

Prosimo navedite več informacij o zdravljenju