Bejelentő adatai

Kérjük, adja meg a kötelező adatokat, hogy az eset kivizsgálását követően fel tudjuk venni Önnel a kapcsolatot!

Beteg adatai

Kérjük, adja meg a beteg adatait! A lenti mezők közül legalább egy adatot kötelező megadni.

Mellékhatás leírása

Kérjük, részletesen adja meg a tapasztalt tüneteket!

A tapasztalt mellékhatás(ok) következtében bekövetkezett-e az alábbi események bármelyike?

Kérjük, válassza ki a mellékhatás során tapasztalt eseményeket!

Gyógyszerek adatai

Kérjük, fejtse ki bővebben a gyógyszer(ek) alkalmazásának részleteit!