Bejelentő adatai

Kérjük, adja meg elérhetőségét, hogy a bejelentés kivizsgálását követően adott esetben fel tudjuk venni Önnel a kapcsolatot!

* kötelezően kitöltendő mező

Beteg adatai

Kérjük, adja meg a beteg adatait!

Mellékhatás leírása

A mellékhatás(ok) súlyosság szerinti besorolása

A kezelés részletei

Kérjük, fejtse ki bővebben a gyógyszer(ek) alkalmazásának részleteit!